Questions d’éthique concernant la participation à des essais cliniques

Ann Heesters
Directrice de l’éthique et du soutien spirituel
Institut de réadaptation de Toronto

Marleen Van Laethem
Éthicienne de la recherche
Institut de réadaptation de Toronto

Quelle est l’une des principales incompréhensions à l’égard des essais cliniques?

Un essai clinique est une étude qui teste un nouveau traitement. « Méprise thérapeutique » est le nom donné par les éthiciens à l’idée fausse que se font les gens à l’effet que le traitement offert est toujours thérapeutique (ou pour leur bien). Par exemple, dans le cas d’une personne qui apprend qu’elle est atteinte de la maladie de Parkinson et à qui le fournisseur de soins dit : « Voici les traitements disponibles. Ils peuvent tous provoquer certains problèmes ou effets secondaires. Cependant, une nouvelle étude est en cours ». Le patient peut penser qu’il aura nécessairement accès à une thérapie à l’étude, mais s’il regarde de plus près, il s’apercevra peut-être que l’étude vise à comparer un nouveau médicament à un placébo, qui est essentiellement composé de substances inertes. Il est important de lire les détails des essais cliniques très attentivement.

En quelles circonstances y a-t-il conflit d’intérêts?

L’une des formes du conflit d’intérêts est connue sous le nom de « tension des obligations ». Un médecin-chercheur porte deux chapeaux : à titre de médecin, sa première obligation consiste à recommander le meilleur traitement pour son patient mais à titre de chercheur, sa première obligation va à l’intégrité de son étude, ce qui signifie que la moitié de ses patients recevra un placébo et que l’autre moitié recevra la nouvelle substance active. Les patients qui ont reçu le placébo pourraient ensuite se demander pourquoi leur médecin les a placés dans ce groupe. Cependant, les chercheurs n’ont généralement pas de contrôle à cet effet. Les participants sont assignés à un groupe de façon aléatoire afin d’éliminer les risques de partialité.

Les conflits d’intérêts peuvent également être liés à un stimulant financier. Un chercheur peut posséder un brevet d’invention sur une nouvelle molécule ou un nouveau dispositif à l’étude. Il peut accepter des honoraires de conférencier ou agir à titre de conseiller pour l’entreprise qui commandite la recherche. Dans de tels cas, les intérêts financiers peuvent influencer le jugement. Un intérêt pour des raisons financières ne devrait pas avoir la priorité sur les sains principes de recherche ou sur l’obligation de prendre soin des patients. La plupart du temps, les conflits seront évités grâce à une divulgation de l’information appropriée. Cependant, les intérêts financiers devraient être décrits dans le formulaire de consentement éclairé, car ils peuvent influencer la décision d’un participant à prendre part à un essai clinique.

Quel est le but du consentement éclairé?

Le « consentement éclairé » signifie que les personnes détiennent tous les renseignements dont ils ont besoin pour prendre une décision éclairée concernant leur participation à une étude. De nombreux éthiciens parlent de « choix éclairé ». Le consentement doit être volontaire. Une personne fait un choix en se fondant sur tous les renseignements qui sont pertinents pour elle. Les renseignements devraient comprendre les procédures qu’une personne doit subir, le temps à investir, les effets secondaires connus et tout autre préjudice possible. Il peut s’agir de préjudices physiques, psychologiques ou informationnels. Par exemple, si la participation à une étude génétique peut avoir des répercussions sur les assurances ou l’emploi, ce risque devrait être mentionné en langage clair dans le formulaire de consentement afin que les participants sachent que le respect de leur vie privée est menacé.

Le formulaire de consentement éclairé est-il un contrat?

Non. Les contrats ont une force exécutoire. Ils imposent des obligations. Les formulaires de consentement éclairé ne sont contraignants à aucun stade. Les participants doivent pouvoir se retirer d’une étude sans nuire à leur relation avec l’équipe de soins cliniques et sans offenser les chercheurs ou contrarier l’hôpital ou l’organisme qui commandite la recherche.

Un participant à un essai peut-il se retirer en tout temps?

En principe, un participant peut se retirer d’une étude en tout temps. Cependant, si l’étude comprend une procédure chirurgicale et que cette chirurgie a déjà eu lieu, il est impossible de l’annuler. Une personne peut demander de se retirer d’une étude. Elle peut demander qu’on ne recueille plus de données à son sujet et qu’on n’utilise pas les données recueillies sur elle dans l’analyse de la recherche.

L’utilisation du placébo est-elle éthique?

De nombreuses personnes croient qu’il est contraire à l’éthique de faire prendre des placébos à des participants lorsqu’il existe une thérapie efficace établie pour une affection. D’un point de vue éthique, il est plus facile de défendre la comparaison d’un médicament expérimental à une thérapie efficace. Si les chercheurs croient essentiel de comparer le médicament expérimental à un placébo, ils doivent respecter des conditions strictes. (Par exemple, on pourrait faire valoir que le traitement actuel n’est pas toléré par un sous-ensemble de patients ou qu’il s’avère inefficace pour eux, ou encore qu’aucun autre moyen ne permet d’isoler les effets du nouveau médicament.)

Il serait aussi possible d’avoir recours aux placébos en les ajoutant au traitement existant. S’il existe une thérapie efficace établie, on procède à un essai en formant deux groupes : les patients du groupe A reçoivent la thérapie efficace établie et un placébo alors que les patients du groupe B reçoivent la thérapie efficace établie et le médicament expérimental. Avec cette option, les participants qui prennent le placébo ne sont pas désavantagés.

Qu’arrive-t-il si l’essai révèle de nouveaux effets secondaires?

Les responsables ont l’obligation de communiquer les nouveaux renseignements concernant les effets secondaires pouvant influencer le désir d’un participant de poursuivre sa participation.

Les participants devraient-ils avoir accès à un traitement préférentiel une fois l’essai terminé?

Les gens s’engagent souvent dans des essais en espérant obtenir un accès rapide à des traitements expérimentaux. Les traitements peuvent coûter cher, mais ils sont habituellement gratuits dans le cadre des essais cliniques. Si un participant à une recherche découvre qu’un traitement expérimental est bon pour lui, il voudra peut-être le poursuivre jusqu’à ce qu’il soit approuvé par Santé Canada et qu’il soit disponible sur le marché. Certains diront même que l’accès au traitement leur est dû parce qu’ils se sont mis dans une position de risque en participant à l’essai. Le formulaire de consentement éclairé devrait au moins indiquer si le participant aura droit ou non au traitement une fois l’essai terminé. Les chercheurs ne veulent pas faire de promesses qu’ils ne peuvent pas tenir. En outre, rien ne garantit l’efficacité du traitement à l’étude.

Un participant à un essai a-t-il des recours juridiques?

Si les chercheurs ont été négligents dans la conduite de l’essai ou si les membres du comité d’éthique de la recherche ont été négligents lors de leur examen de l’essai proposé, les participants peuvent alors se prévaloir de leurs droits prévus par la loi. Les participants ne renoncent pas à leurs droits légaux en acceptant de participer à un essai clinique.

Ressources

Énoncé de politique des trois Conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains

Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale
(Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains)

Ann Heesters
Ann Heesters
Marleen Van Laethem
Marleen Van Laethem

Nouvelles orientations dans le traitement de la maladie de Parkinson

Ralentir ou modifier la progression de la maladie

Les médicaments qui sont actuellement utilisés dans la maladie de Parkinson traitent les symptômes, mais n’arrêtent pas la progression de la maladie. Un des principaux investissements dans la recherche sur la maladie de Parkinson consiste à chercher un médicament qui permettra de ralentir ou de modifier la progression de la maladie.

PRAzilect

La rasagiline (PRAzilect) a récemment été étudiée pour déterminer si elle pouvait ralentir le taux de progression de la maladie de Parkinson. Des chercheurs ont mené une étude à double insu et à début différé, dans laquelle 1176 sujets qui ne prenaient pas de médicaments contre la maladie de Parkinson ont été répartis au hasard pour recevoir soit la rasagiline (dose de 1 mg par jour ou 2 mg par jour) pendant 72 semaines soit un placebo pendant 36 semaines suivi par la rasagiline (dose de 1 mg par jour ou 2 mg par jour) pendant 36 semaines (début de traitement actif différé).

L’étude a donné des résultats inégaux : on a constaté une moindre aggravation des symptômes de la maladie de Parkinson chez les sujets qui avaient été traités dès le début par la rasagiline à la dose de 1 mg par jour que chez les sujets du groupe placebo. Cependant, les sujets qui avaient été traités dès le début de l’étude à la dose de 2 mg par jour n’ont pas obtenu des résultats similaires.

Les chercheurs en ont conclu que le traitement à la dose de 1 mg par jour de rasagiline dès le début de l’étude a apporté des effets bénéfiques permettant de penser à un possible effet modificateur sur la maladie, alors que le traitement dès le début de l’étude à la dose de 2 mg par jour n’a pas eu le même effet. Comme les deux doses ont été associées à des résultats différents, ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

Les auteurs de l’étude ont indiqué qu’il sera important de déterminer si ces résultats pourront être confirmés et si les effets bénéfiques constatés après 18 mois de traitement seront durables et entraîneront une réduction de l’invalidité cumulative dans des aspects significatifs sur le plan clinique comme la difficulté à marcher, la perte d’équilibre et la détérioration de la fonction cognitive.

A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease
New England Journal of Medicine, 361:13 ; 24 September 24 2009

Stimulation dopaminergique continue

Le médicament oral normalement administré pour maîtriser les fluctuations motrices chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson est la lévodopa, un médicament à courte durée d’action. Chez certaines personnes cependant, les effets positifs de la lévodopa disparaissent avant l’heure prévue de la dose suivante. Les traitements par perfusion visent à offrir une stimulation plus continue des récepteurs du cerveau à la dopamine quand les médicaments oraux ne font plus effet. Ce type de traitement est connu sous le nom de stimulation dopaminergique continue.

Traitements par perfusion/DUODOPATM

Les traitements par perfusion ont été étudiés au Royaume-Uni et en Europe sous la forme de pompes d’injection d’apomorphine ou de lisuride dans le tissu sous-cutané, où le médicament est ensuite absorbé par la circulation sanguine.

« Il existe désormais une alternative par perfusion qui utilise le meilleur médicament oral disponible, la lévodopa, mais en l’injectant dans le duodénum de sorte qu’il soit administré de façon continue dans l’intestin », explique le Dr Anthony Lang, directeur du Centre des troubles du mouvement Morton et Gloria Shulman de l’Hôpital Toronto Western.

Grâce à cette technologie, Duodopa, un gel contenant un concentré de lévodopa et de carbidopa, est pompé par une petite sonde qui passe par l’estomac pour atteindre le duodénum.

Le Dr Mark Guttman, directeur du Centre des troubles du mouvement de Markham, en Ontario, soutient que la possibilité de formuler la dose exacte, à certains moments de la journée, de façon beaucoup plus précise qu’avec les préparations orales constitue l’un des avantages de cette façon d’administrer des médicaments. Les doses peuvent être réglées par gradation de 1 mg plutôt que de 50 mg.

Le traitement par Duodopa présente cependant quelques inconvénients : il exige une chirurgie qui peut entraîner des complications. Par exemple, l’équipement (comme la pompe et la sonde) peut poser des problèmes techniques; la gestion et l’entretien de l’équipement et des médicaments demandent un suivi rigoureux et le soutien d’une infirmière; certaines personnes peuvent trouver ennuyeux de transporter une pompe toute la journée.

« Il s’agit d’une façon compliquée d’administrer un médicament. La plupart des personnes atteintes de la maladie de Parkinson ne sont donc pas candidates étant donné qu’elles peuvent très bien prendre leurs médicaments par voie orale trois à cinq fois par jour, constate le Dr Lang. Ce traitement convient mieux aux personnes qui prennent de la lévodopa à de nombreuses reprises durant la journée et qui subissent de mauvaises, et souvent imprévisibles, fluctuations motrices. »

Le Dr Guttman précise qu’il pourrait s’agir d’une option pour les personnes qui envisagent de subir une stimulation cérébrale profonde, mais qui ne s’y qualifient pas ou qui ne veulent pas prendre ce risque. Un petit nombre de personnes pourraient donc y trouver leur compte.

Santé Canada a approuvé Duodopa en vertu de la Politique sur l’Avis de conformité avec conditions.

Duodopa n’est pas encore disponible au Canada et n’est pas financé par les gouvernements provinciaux. La principale pierre d’achoppement pour toutes les technologies de perfusion est sans aucun doute le coût. On prévoit, par exemple, que le traitement par Duodopa entraînera des coûts annuels de 60 000 $ à 70 000 $.

Il y a deux côtés à la médaille.

Le Dr Lang dit : « Le défi, c’est que les études qui ont été réalisées sur ce type de traitement sont peu nombreuses. À cause de la nature complexe du traitement et de la façon dont il est administré, il est très difficile de procéder aux études aléatoires en double insu et contrôlées normalement effectuées sur les traitements médicaux ».

« Lorsque ces médicaments – apomorphine, lisuride et Duodopa – sont administrés avec contrôle, prudence et expérience, comme c’est le cas en Europe par exemple, on remarque d’énormes progrès chez les patients. Je crois donc que ces traitements sont très valables et devraient être offerts aux patients au Canada et aux États-Unis. Je tiens à préciser que je n’en prône pas l’utilisation élargie et sans contrôle, mais plutôt une disponibilité restreinte pour des patients soigneusement sélectionnés dans un petit nombre de centres des troubles du mouvement d’expérience. »

Le Dr Guttman est de ceux qui préfèrent une approche plus mesurée à l’introduction de Duodopa au Canada. Il croit nécessaire de mener des « études plus officielles, particulièrement au Canada, afin que les chercheurs et les cliniciens puissent mieux connaître ce traitement ». Il conclut : « Aucune personne atteinte de la maladie de Parkinson n’a encore reçu de traitement entraînant des coûts de 60 000 $ par année pour le reste de sa vie. Par conséquent, les autorités provinciales de la santé veulent s’assurer qu’il est réellement valable et qu’il existe un modèle économique qui prouve que l’argent sera utilisé à bon escient. »

Améliorer l’effet de la dopamine

Un nouvel inhibiteur de la monoamine-oxydase B

Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase B (les composés MAO-B) rehaussent les effets de la dopamine en évitant sa décomposition. Des essais cliniques internationaux de phase III sont en cours sur un nouveau médicament auxiliaire destiné à compléter la médication principale à la lévodopa ou aux agonistes dopaminergiques afin d’en déterminer l’efficacité et l’innocuité.

En regardant vers l’avenir…

Jonathan Brotchie, chercheur chevronné au Toronto Western Research Institute, de l’University Health Network, attire l’attention sur trois médicaments prometteurs qui sont actuellement à l’étude et qui pourraient transformer le traitement de la maladie de Parkinson :

Le fipamézole

Le fipamézole est un médicament qui, lorsqu’il est pris avec un dopaminergique, semble produire deux effets : une réduction des problèmes de dyskinésie et un accroissement de la durée de l’action de la dopamine. « Je pense que, d’ici relativement peu de temps, cet agent pourrait modifier notre façon de traiter la maladie de Parkinson », affirme M. Brotchie.

Le BIIB014

Le médicament expérimental BIIB014 est une des premières approches qui n’est pas associée à la dopamine dans le traitement de la maladie de Parkinson. « Il inverse un déséquilibre chimique différent dans le cerveau par rapport à nos traitements actuels, constate M. Brotchie. Comme ce n’est pas un dopaminergique, nous nous attendons à ce qu’il n’ait pas les mêmes effets secondaires que ceux qui sont associés aux traitements dopaminergiques actuels. »

Des études préliminaires ont montré que le BIIB014 est capable de faire deux choses : premièrement, soulager les symptômes de la maladie de Parkinson quand il est administré en monothérapie. « C’est sans doute la première fois que nous disposons d’un médicament ne remplaçant pas la dopamine qui soit capable de faire cela », dit M. Brotchie. Deuxièmement, il semble que si on l’ajoute aux traitements existants, le BIIB014 peut améliorer leur action en réduisant le temps d’inactivité entre deux comprimés. « Cela signifie que l’on devra prendre moins de comprimés chaque jour ou que chaque comprimé agira plus longtemps. »

Le PYM50028 / Cogane

Le PYM50028 est également connu sous le nom de Cogane. « Cogane est capable de restaurer le système dopaminergique dans le cerveau, en plus d’apporter des bienfaits sur le plan des symptômes, dit M. Brotchie. Il pourrait avoir le potentiel de modifier le cours de la maladie et peut-être même d’inverser sa progression. »

Au cours des dix dernières années, les chercheurs ont exploré des façons d’accroître le taux de GDNF (facteur neurotrophique dérivé des cellules gliales) dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie de Parkinson afin d’aider les cellules cérébrales à survivre ou même à réapparaître. Le GDNF est une protéine produite dans le cerveau qui aide les cellules cérébrales à croître quand le cerveau se développe ou se remet d’une lésion. Des approches précédentes consistaient à injecter du GDNF dans le cerveau par chirurgie ou thérapie génique, mais Cogane donne la possibilité d’apporter du GDNF au cerveau par la prise d’un comprimé. Le principe d’action veut que, une fois le comprimé avalé, le médicament se retrouve dans le cerveau et y déclenche sa capacité à produire du GDNF.

Tout en indiquant que les données sur l’animal et les données préliminaires sur l’humain en ce qui concerne l’innocuité et la dose semblent prometteuses, M. Brotchie ajoute : « Je pense que Cogane est notre meilleur espoir aujourd’hui, un médicament qui pourrait véritablement inverser le cours de la maladie. Et si on pouvait en inverser le cours suffisamment tôt, on pourrait modifier l’impact que cette maladie peut avoir sur la vie des personnes atteintes. Par conséquent, quand une personne est atteinte de la maladie de Parkinson, on peut imaginer qu’en lui faisant prendre suffisamment tôt le médicament – à condition que celui-ci se montre à la hauteur de nos attentes – cet agent sera peut-être en mesure d’inverser les symptômes et même d’inverser le cours de la maladie. »

Dr. Anthony Lang
Dr. Anthony Lang
Dr. Jonathan Brotchie
Dr. Jonathan Brotchie
Dr. Mark Guttman
Dr. Mark Guttman

Lancement d’une étude nationale sur les maladies neurologiques

Nous sommes très heureux d’annoncer que la toute première étude nationale sur les maladies neurologiques est maintenant en cours.

La Société Parkinson Canada (SPC) a activement préconisé la tenue de cette étude qui vise à mieux comprendre les expériences et les répercussions de maladies comme la maladie de Parkinson afin que les décideurs puissent investir dans des politiques et des programmes appropriés. Il s’agit d’une occasion unique pour nous d’influer sur un changement important pour les Canadiens atteints de la maladie de Parkinson.

En plus de chercher à comprendre l’incidence et la prévalence des maladies, l’étude permettra le travail des équipes suivantes :

  • une équipe de chercheurs étudiera les systèmes communautaires et les systèmes de santé pour déterminer les lacunes et formuler des recommandations de programmes et d’outils pouvant améliorer les systèmes de soins de santé et les services de soutien;
  • une autre équipe explorera les conséquences des maladies neurologiques sur les personnes, les familles et l’ensemble de la société;
  • une troisième équipe se penchera sur la prévention pour mieux comprendre les facteurs de risques ou les éléments qui contribuent au développement et à la progression d’une maladie particulière.

S’appuyant sur des renseignements obtenus de 3 000 intervenants au début de l’année 2009, l’étude est menée conjointement par l’Agence de la santé publique du Canada et Organismes caritatifs neurologiques du Canada, dont la SPC est un membre fondateur.

L’étude prendra fin au début de 2013 avec la présentation d’un rapport au ministre de la Santé. Les résultats serviront à améliorer la qualité de vie des Canadiens atteints d’une maladie neurologique et de leurs familles. D’ici là, la SPC continuera à participer activement au projet et vous tiendra régulièrement informés des progrès.

Yvon Trepanier, Chair, National Advocacy Committee
Yvon Trépanier, président du Comité national d’intervention

Nouveautés dans la recherche sur la maladie de Parkinson

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Il n’est pas trop tard pour souligner le temps des Fêtes avec un cadeau spécial. Visitez le site Web de la Société Parkinson Canada, à www.parkinson.ca pour faire un don en l’honneur ou en souvenir d’une personne spéciale et pour soutenir les personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Donnez maintenant pour obtenir votre reçu officiel avant la fin de l’année.